户 籍 地

      区      镇街 

是否正在参加本市基本医疗保险

□ 是  □ 否

救助对象是否为具有本市户籍满5年的居民

□ 是    □ 否

救助对象为未满5周岁的本市户籍儿童，其获得本市户籍满5年的父（母）姓名

居住地址

联系电话

就诊病种

就诊医院

提示告知

1.经各区医保部门备案后发生的相关医疗费用纳入救助范围。

2.救助对象需患有国家卫生健康委员会公布的罕见病病种。

3.各区医保部门的联系电话：禅城83785860，南海86313278，顺德22830507，高明88237990，三水87702901。

申请人

声明确认

申办人已知悉上述提示告知内容

救助对象本人或被委托人签名：                申请日期：20   年   月   日

以下内容由户籍地医保部门填写

审核意见

确定备案有效期如下：

□ 长期有效    

□ 有效起止时间：20    年    月    日至20     年    月    日

（医保局盖章）

经办人：           联系电话：                    20   年   月   日