市医疗保障局各区分局，各区卫生健康局、社会保险基金管理局:

    根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、广东省人民政府办公厅《关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）及省人力资源社会保障厅 卫生计生委《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》(粤人社函〔2017〕3457号）的文件精神，在总结我市2018年试行工作经验的基础上，从2019年1月1日起，对在市内定点医疗机构住院医疗费用施行按病组分值付费方式（即点数法），现将有关事项通知如下：

    一、病组点数法原则及范围

    （一）病组点数法原则。

    病组点数法遵循“总额预算，按月预付，点数计算，年终清算”的原则。

    （二）纳入病组点数法的范围。

    参保人在市内定点医疗机构发生的住院实际医疗总费用（涉及第三方责任的以及6类重症精神疾病除外）纳入病组点数法的结算范围（不含医保基金零支付的病例）。

    二、统筹基金支出总额的确定

    （一）基金支出增长率=本市上上年度GDP增长率×1.16。基金支出增长率高于省下达我市医疗费用增长率控制目标的，按其控制目标确定基金支出增长率。

    （二）年度预算基金(即：市内医疗机构住院基金支出）=统筹基金上年度实际支付总额×(1+基金支出增长率)。

    三、病组分组办法

    （一）分组原则：结合ICD编码（《疾病和有关健康问题的国际统计分类》）和国际疾病分类的手术与操作编码，按疾病诊断相关组分组技术（DRGs)，并根据佛山市实际情况进行分组本地化调整和改进确定（原则上病组组内变异系数CV≤1，总体方差减小系数RIV≥70%，采用中间区段法裁剪数据）,实现组间差异最大化,组内差异最小化。

    （二）病组分组根据近两年纳入病组点数法范围的住院医疗总费用测算调整，每年调整后另行公布。

    （三）病组分为稳定病组和不稳定病组：

    1.组内例数≤5例为不稳定病组；

    2.组内病例>5例，且组内变异系数CV≤1的病组为稳定病组；

    3.组内例数>5且CV>1的病组，经中间区段法再次裁剪后，CV≤1的纳入稳定病组，其他纳入不稳定病组。

    （四）在年度结束后，全市所有出院病人的病例中按历史测算归入不稳定病组的，如病例数>5例的，将重新计算基准点数及医疗机构系数，如果病例数≤5例的，将按实际发生的医疗总费用折算病例点数。

    四、点数的确定

    （一）基准点数：每一病组基准点数按以下办法确定。

    病组基准点数=（本病组人次均医疗总费用÷近两年全市人次均住院医疗总费用）×100，（保留2位小数，下同）。

    （二）具体住院病例点数。

    1.住院病例点数=对应的病组基准点数×医疗机构系数。

    2.当病例医疗总费用在该病组近两年同级别类别定点医疗机构人次均住院医疗总费用的50%以下或2倍以上时，为费用偏差较大病例。其病组点数计算公式为：

    (1)费用在同级别类别该病组人次均住院医疗总费用50%以下的病例（简称低倍病例）点数=该病例的住院医疗总费用÷近两年同级别类别定点医疗机构对应病组的人次均住院医疗总费用×病组基准点数×医疗机构系数；

    (2)费用在同级别类别该病组人次均住院医疗总费用2倍以上的病例（简称高倍病例）点数=〔(该病例的住院医疗总费用÷近两年同级别类别定点医疗机构对应病组的人次均住院医疗总费用-2）×100%+1〕×病组基准点数×医疗机构系数。

    （三）高额费用病例的病例点数。在符合病组点数表结算的所有住院病例（死亡病组及不稳定病组除外）中按2‰（视运行情况可进行适当调整）设立高额费用病例。

    将各定点医疗机构年度内各病例住院医疗总费用除以全市人次均住院医疗总费用，乘以100，计算出病例点数，再用病例点数减去病组点数表中对应病组基准点数，按点数差将各病例从高到低排序，排序前2‰的病例为高额费用病例（不足一人次的，按一人次算）。高额费用病例的病例点数计算公式为：

    高额费用病例的病例点数=该病例的医疗总费用÷近两年全市人次均住院医疗总费用×100

    （四）其他特殊病例点数。

    1.不稳定病组点数按照实际发生的医疗费用折算病例点数，计算公式为：不稳定病组病例点数=该病例的住院医疗总费用÷近两年全市人次均住院医疗总费用×100。

    2.为了保持病案编码原则的一致性，设立“死亡病组”，该组入组条件为：病案首页中离院方式字段取值为“死亡”，此病组的病例点数按实际发生的医疗总费用折算病例点数，计算公式为：死亡病组病例点数=该病例的住院医疗总费用÷近两年全市人次均住院医疗总费用×100。

    3.病组基准点数未包含纳入基本医疗保险支付范围的国家谈判药品费用点数、人工耳蜗材料费用点数，参保人住院过程中如有使用此类国家谈判药品、人工耳蜗材料的，则将此部分费用按实际发生的医疗费用折算点数，再加入该病例其他费用对应的点数内。计算公式为：

    国家谈判药品费用折算点数=国家谈判药品总费用÷近两年全市人次均住院医疗总费用×100

    人工耳蜗材料费用折算点数=人工耳蜗材料费费用÷近两年全市人次均住院医疗总费用×100

    （五）基准点数由本通知的发文部门联合公布。

    五、医疗机构系数

    （一）按医疗机构卫生级别、等级和社保类别等因素设立医疗机构系数，原则上下一类别医疗机构的系数不高于上一类别的最高系数，年度内医疗机构系数不予调整。新纳入的市内定点医疗机构，其医疗机构系数按同级别类别医疗机构的值确定，未定级的医疗机构视同为一级医疗机构。医疗机构系数保留4位小数。

    （二）医疗机构系数的确定。

    1. 各医疗机构各病组的医院系数主要采用级别类别系数。如各医疗机构历史数据中没有的病组，其医院系数用级别类别系数予以填补。各医疗机构各病组的系数在DRGs基金结算公示系统中予以公布。

    2.为促进分级诊疗，经临床专家遴选以及大数据统计分析，选定部分病组作为基础病组，全市所有的医疗机构基础病组医院系数为同一个系数。

    六、考核清算系数的确定

    为评价各定点医疗机构的管理质量，将各医疗机构基本医疗保险管理指标与同级别类别医疗机构管理指标平均水平对比，设立考核清算系数。考核清算系数由人次人头比增长率指标、人次均医疗总费用增长率指标、疾病诊治编码准确率指标确定。具体计算公式为：

    考核清算系数=(人次人头比增长率指标+人次均医疗总费用增长率指标+疾病诊治编码准确率指标)÷3

    各医疗机构考核清算系数低于0.95的，按0.95计算，高于1.05的，按1.05计算。

    （二）人次人头比增长率指标=同级别类别医疗机构平均的人次人头比增长率÷该院实际人次人头比增长率，

    同级别类别医疗机构平均的人次人头比增长率＝∑（各医疗机构人次人头比增长率×出院人数）÷同级别类别医疗机构出院总人数，

    该院实际人次人头比增长率＝（本年度出院人员人次人头比率÷上年度出院人员人次人头比率）×100％，

    人次人头比率=出院人次÷出院人数。

    （三）人次均医疗总费用增长率指标=同级别类别医疗机构平均的人次均医疗总费用增长率÷该院人次均医疗总费用增长率，

    同级别类别医疗机构平均的人次均医疗总费用增长率=∑（各医疗机构人次均医疗总费用增长率×出院人次）÷同级别类别医疗机构出院总人次，

    该院人次均医疗总费用增长率=（本年度人次均医疗总费用÷上年度人次均医疗总费用）×100％，

该院人次均医疗总费用=该院医疗总费用÷该院出院总人次。

    （四）疾病诊治编码准确率指标=该院疾病诊治编码准确率÷全市平均的疾病诊治编码准确率，

    该院疾病诊治编码准确率=该院疾病诊治编码检查准确例数÷该院检查总例数×100％，

    全市平均的疾病诊治编码准确率＝∑（各医疗机构疾病诊治编码准确率×病例检查总例数）÷全市检查总例数，

    此项指标高于1.25的，按1.25计算，低于0.75的，按0.75计算。

    （五）新纳入的市内定点医疗机构或上一年度无住院业务数据产生的市内定点医疗机构，当年度的考核清算系数为1，下一年及以后按本办法的相关规定计算。

    七、月预结算

    各定点医疗机构的月预结算额采用按病组分值付费的方式计算，若医疗机构实际发生的报销金额小于月预结算额，取小值，扣减违规金额后，由社会保险经办机构按月预付给各定点医疗机构。在本年度内若年度清算拨付金额为负数，则需要在以后月度预付时抵扣。

    月度预结算的计算公式：月度每点数费用=（全市月预结算总额+全市月度参保人住院个人自负总额）÷医疗机构月度病例总点数。

    医疗机构月预结算额=该医疗机构病例总点数×月度每点数费用-该医疗机构参保人住院个人自负总额。

    最终月度拨付金额=[min(月预结算额，实际统筹报销金额)]×95%-替医院结算统筹报销金额-月度审核扣款总额

    全市月预结算总额根据当年的预算支出数结合上年度的统筹报销情况予以确定。    

    月度审核扣款总额为针对出院病例进行审核的违规金额合计。审核的方式包括智能审核系统审核和病例抽检人工审核。最终的每个病例的扣款额为两种方式审核结果非重复项的合计总额。

    在新年度公布分组结果、基准点数、医疗机构系数之前，用上年度的分组结果以及医院系数计算月度预结算，年度清算时再将公布分组之前的月度结算病案按新的分组和系数重新进行分组、计算。

    八、年度清算

    （一）清算年度为每年1月1日至当年12月31日，每一病例结算以结算时间为准。社会保险经办机构在当年市内住院医疗费用按病组点数法结算的可分配统筹基金总额的范围内，对各定点医疗机构的住院病组结算费用进行清算。

    （二）年度每点数费用计算。

    全市年度每点数费用＝(全市年度病组点数可分配统筹基金总额+全市年度参保人住院个人自负总额）÷医疗机构年度病例总点数。

    （三）医疗机构年度支付总额计算。

    医疗机构年度应支付总额=本机构考核后年度总点数×年度每点数费用×考核清算系数-该院参保人住院个人自负总额。

    其中医疗机构考核后年度总点数=医疗机构年度病例总点数±奖罚点数。

    1.市“登峰计划”重点建设单位的3家医疗机构（市第一人民医院、市中医院、市妇幼保健院），人次均住院医疗总费用增长幅度低于本通知第二点第一款基金支出增长率×1.1的，市“登峰计划”培育建设单位的8家医疗机构（市第二人民医院、市第三人民医院、市第四人民医院、禅城区中心医院、南海区人民医院、南方医科大学顺德医院、三水区人民医院、高明区人民医院），人次均住院医疗总费用增长幅度低于本通知第二点第一款基金支出增长率×1.05的，其余定点医疗机构人次均住院医疗总费用增长幅度低于本通知第二点第一款基金支出增长率的，在年度总点数的基础上增加1%。新纳入的市内定点医疗机构首年或上一年度无住院业务数据产生的市内定点医疗机构不计算奖励点数。

    2.对查实“高套点数”、“分解住院”、“挂名住院”、“挂床住院”、“体检住院”、不符合入出院指征、无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点医疗机构、将应在住院结算的费用（含药品、耗材等）分解至门诊或其他途径结算的病例，将不予结算病例点数，并扣罚相应病例点数的2倍。

    （四）清算费用。

    1.医疗机构年度清算拨付金额=医疗机构年度实际支付总额－月度已预拨总额（含月度审核扣款总额）。原则上在年度结束后4个月内完成拨付。

    2.定点医疗机构住院实际统筹基金报销总额未达到定点医疗机构住院年度应支付总额90%的，则按定点医疗机构住院实际统筹基金报销总额的110%作为年度实际支付总额，其中未达到70%的，直接按实际统筹基金报销总额作为年度实际支付总额。

    3.定点医疗机构住院实际统筹基金报销总额达到定点医疗机构住院年度应支付总额90%以上的（含90%），则按定点医疗机构住院年度应支付总额作为年度实际支付总额。

    上述公式中各医疗机构年度病例点数包括病组点数表病例点数、费用偏差较大病例点数、高额费用病例点数、其他特殊病例点数。

    九、建立医疗服务质量考核评价办法

    通过建立病案填报质量评价信息系统，引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，完善医疗服务质量考核评价办法。医疗服务质量分析评价结果满分为100分。医疗服务质量分析评价系统根据实际运行情况适时调整。每月向医疗机构公布服务质量评价结果。具体办法另行制定。

    定点医疗机构要严格按照卫计行政部门规定的病种质量要求掌握出入院标准，不得推诿病人，不得降低收住院病人的标准，不得诱导病人住院和手术，严禁“挂名住院”和“分解住院”等。

    十、其他事项

    （一）市卫生健康部门负责指导各级各类医疗机构开展临床路径管理工作，规范病案首页管理，实现全市范围内医疗机构疾病分类编码、医疗服务操作编码的统一。

    （二）市社保局引入第三方专业服务，建设和持续完善病组分组技术应用能力，增强病案审查力量，开展医疗质量信息化评价指标的建立和应用，提高医保大数据分析应用效率。

    （三）定点医疗机构应加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称，规范名称按卫健行政部门推广的国际疾病分类、手术分类ICD编码填写，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作等，并依次填写，避免和防止人为的疾病诊断升级。

    （四）医疗机构当年的卫生级别等级、社保报销类别有调整的，将在下一社保年度调整，当年不作调整。

    （五）由于受历史病案数据质量的影响，如实际运作过程中，全市病组的费用情况与历史数据差异较大的，市社会保险基金管理局可视实际情况在年度清算时予以调整。

    （六）病案管理系统分组使用的国际疾病分类、手术分类按照广东省卫生行政部门每年颁发的版本进行同步更新，医疗机构应通过广东省卫生健康统计信息网络直报系统及时下载更新。

    （七）开展新技术的医疗机构，在每年10月31日前通过书面报告提交单独分组的申请，要求提供包括可识别新技术的ICD编码或社保收费项目编码，同时提交相应的病案单据号至所属区社保局，数据提取格式要求见附件1。经过医学专家分析论证后，如符合成组条件的，将在下一社保年度调整相关分组。

    （八）各区社会保险基金管理局在2019年度结束前按2018年度清算的年度实际支付总额，包含按病组分值付费、按床日定额、门诊特定（慢性）病种、普通门诊，除以12月乘以2，作为周转金与之前已经划拨的周转金的差额拨付给定点医疗机构。直至定点医疗机构被取消定点医疗资格进行清算时予以冲销。新增的医疗机构周转金在首年年度清算完成后的下一季度完成拨付。如周转金少于10万元的，不予预付。

    （九）根据疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作方案的要求需做调整的内容，将另行通知。

    （十）原《佛山市人力资源和社会保障局 佛山市卫生和计划生育局关于试行基本医疗保险住院医疗费用按病组分值付费的通知》（佛人社〔2017〕268号）自然废止。

    附件：新技术申请单独成组数据提取表格

佛山市医疗保障局            佛山市卫生健康局      

佛山市社会保险基金管理局   

2019年6月12日