党的二十大以来，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以主题教育为契机，全面准确把握党的二十大对医保工作提出的任务要求、省委“1310”具体部署和市委“515”高质量发展战略目标，攻坚克难推进体制机制变革，努力让广大市民真正“看得上病、看得起病、看得好病”，在新时代赶考之路上交出了一份沉甸甸的医保答卷。

顶层设计明路径

织密织牢基本医疗保障网

    稳步推进医保“十四五”规划。保持改革定力，坚定不移沿着佛山医保“十四五”规划提出的“930”工程和公平、高效、法治、安全、智慧、协同“六个医保”奋力前进，保障群众从“病有所医”向更高质量的“病有良医”转变，经中期评估，《规划》18项关键指标完成率超过60%，其中11个指标已高于2025年目标值。

    有力夯实全民参保体系。打破参保户籍“门槛”，将在佛山港澳台居民和灵活就业人员等都纳入基本医保的参保范围，全市基本医保实现“应保尽保”。居民医保个人缴费多年维持稳定，财政补助标准领先于全省。职工医保筹资水平与待遇保障协调匹配。全市医保基金运行平稳，安全可持续。

    完善参保政策助力扩面提质。进一步完善参保管理规则，扩大居民医保参保范围、放宽中途参保办理条件、优化参保缴费服务，以支撑人口有序流动，提高参保扩面长效性。

稳步改革走前列

打造多层次医疗保障体系佛山模式

    夯实多重制度减负实效。一是基本医保待遇稳中有升。稳步实施门诊共济保障，市民门诊就医实现跨区、跨市、跨省“三连跨”历史性变革，普通门诊实际报销比例同比增长超80%。门诊特定病种扩增至62个，政策范围内费用报销比例最高可达95%。二是充分发挥生育保险保障功能。大幅提高生育保险待遇，降低生育成本，今年以来生育保险基金支出同比增加9.6%。三是强化医疗救助兜底保障。今年以来，我市医疗救助政策累计救助超20万人次，支出5600万元。推动开展医保社工和慈善捐赠服务，对面临高额医疗费用的参保人和罕见病患者进行个性和精准的救助，化解因病致贫、返贫风险，目前已服务350人次，链接救助资金62.3万元，引入罕见病援助资金50万元/年。四是持续提升商业补充医疗保险“健康·佛医保”综合保障能力，在参保缴费、待遇保障、费用结算、经办服务等6方面完成了21项优化，2023年度参保人数达143万，较上一保期年度平均参保人数增长60.3%，为历年最高。

    目前，市医保局正在加紧推动出台新的住院、大病、门特和医疗救助政策，住院政策上，将从降低起付标准、提高支付限额、提高医保三大目录纳入比例、优化异地就医规定等多方面进行提升；大病政策上，将扩大保障范围、降低起付标准、提高支付限额，并针对性地向困难群体进行倾斜；门特政策上，将通过优化待遇结构、提升经办服务、提高支付效率、向基层倾斜等持续减轻慢病患者就医负担；医疗救助政策上，将强化市级统筹，简化申办流程，提升救助服务能力。这些办法的出台将对我市整个医保待遇体系进行系统地优化提升，让多层次医保体系更加有序衔接，更加坚实有力，稳稳托起全市650多万参保人“健康梦”。

惠民为本降价格

持续减轻市民就医购药负担

    常态化推进药耗集采挤压价格水分。组织全市公立医疗机构参与16批940种药品和21批次医药耗材的国家和省集采，其中，药品价格平均降幅52%，耗材平均降幅61%，为群众减负近40亿元。“双通道”药店实现五区全覆盖，药品范围扩大到399种，同比增加108%，更好地满足了参保人用药需求。开展口腔种植价格专项治理。单颗常规种植牙降费近50%，预计全年为患者节约近1.4亿元。

持续打通异地就医瓶颈堵点。继续扩大定点医疗机构覆盖范围，简化异地就医备案手续，提升服务水平，参保人异地就医直接结算更加便捷。今年以来我市参保人异地就医超20万人次，基金支付8亿多元。

基本医保目录持续扩大。及时扩大医保“三大目录”保障，将群众关心、需求迫切的药品、医用耗材和医疗服务项目纳入基本医保目录，西药和中成药增至2967个，市民关注度极高的彩色B超、CT和医用耗材都纳入普通门诊支付范围。

创新驱动谋发展

实现医保、医疗和医药协同发展和治理

充分发挥医保支付方式激励约束作用。作为广东省唯一的DRG付费国家试点城市，佛山连续四年获得国家交叉评估优秀，全市获得医保资金结余留用的医疗机构超过3/4，是改革前的5倍，有效激励医疗机构转变发展模式，规范医疗行为。

率先开展两定机构医保医药服务评价。在全省地级市中率先对市区两级，113家开设住院业务的定点医疗机构，42家开通医保统筹结算业务的门诊部和11家“双通道”定点零售药店进行全覆盖评价，并将评价结果与医保支付政策相挂钩，促进医疗机构不断提高医保政策执行水平和基金使用效能，提升医保服务能力，更好保障人民群众生命健康。

深化医疗服务价格改革。积极申请成为全省医疗服务价格改革试点城市，探索建立适应佛山经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制，更好支撑医疗服务创新发展，实现“医院看得好病”和“群众看得起病”的双赢。

保持打击欺诈骗保高压态势。打好飞行检查、交叉检查、自查自纠、大数据监管、社会监督“组合拳”，全力守护群众“看病钱”“救命钱”，今年以来现场检查定点医药机构2988家，有力规范诊疗行为，维护我市医保基金安全。

“数读”佛山医保

（一）规划先行，引领高质量发展。医保“十四五”规划18项关键指标已有60%达到2025年目标值。

（二）全省唯一，全国评价获优秀。为全省唯一的DRG支付方式改革国家试点，医保资金结余留用医疗机构数量超过75%。

（三）市民福利，医保报销力度大。2023年1至9月，基金支出同比增长18.9%。

（四）保障扩大，药品范围更丰富。西药和中成药增至2967个。“双通道”药品范围扩大到399种，同比增加108%。

（五）药价下降，药费节省近40个亿。胰岛素等940种药品价格平均降幅53%；人工关节等25类耗材价格降幅最高93.8%。

（六）生育无忧，享受待遇“生得起”。分娩手术期间诊治合并症、并发症费用等纳入报销，政策范围内费用报销比例为100%。