党的二十大报告把“扩大异地就医直接结算”作为新时期医疗保障工作的重点任务。提升异地就医直接结算水平，是落实医保惠民利民、减轻群众就医负担的重要举措，关系到人民群众健康福祉和社会公共服务水平提升。佛山市作为制造业大市，外来人口众多，人力资源流动频繁，加之毗邻广州，市民异地就医情况十分常见。为此佛山市大力提升医保信息化水平，实现了基本医保、门诊特定病种、家庭病床、大病保险、“佛医保”、医疗救助“一站式”结算系统的高度衔接，让医保结算中非必要的“垫支”和“跑腿”成为了历史。
佛山复星禅诚医院作为全国民营单体医疗机构的“领头羊”，一直践行着“诚信仁容·精进卓越”的价值观以及“以人为本、视病犹亲，以德为先、追求卓越”的服务理念，将“提升异地就医直接结算水平”作为医院践行以人民为中心的发展思想和推进公共服务均等化的重要工作。为此组建专业服务团队，及时做好平台上线和运维工作，加大政策宣传和人才培养力度，为患者提供一对一的医保咨询服务，获得了社会的广泛好评。
一、高度重视工作，组建专门服务团队
早在2016年，医院即严格落实国家和省、市医疗保障部门相关工作部署，积极推动提升医院异地就医直接结算工作水平。经医院医保委员会同意，成立了由医院分管领导牵头，医保科、信息科、收费处、病案室、质控科、健康服务部、临床科室、护理部等组成的“禅医异地结算服务管理团队”。该团队包含医院领导、医保业务骨干、信息技术工程师、收费处组长、健康服务部负责人、各大临床科室负责人等人员共计86名。该团队统筹解决了基础设施不完善、跨部门协同不充分等多项重大问题，及时排除了数据安全问题、系统升级和版本管理等技术难题，实现平稳结算4万余笔。特别是测试跨省门特期间，克服跨部门、跨区域信息共享难题，全时在位、加班加点，体现了禅医人的优良作风。
二、率先上线平台，持续提升信息支撑能力
（一）率先上线异地直接结算平台。
近年来，医院积极推进异地就医向智能化、网络化方向优化升级，创新服务模式和缩减患者报销时间，加快系统建设，完成端口改造。一是加强系统建设。建立符合国家要求的异地就医直接结算平台，且保证运行稳定及数据安全。二是协同工作。在异地就医过程中的问题，积极配合医保部门工作，启动即时处理控制机制加速应对问题。三是增强安全监管力度。加强安全监管，提高数据防泄密和保护能力，建立对异地就医结算信息自由流动审查与监督机制，有效防止医疗数据滥用与窃取等犯罪行为。
2016年6月，医院实现异地住院成功结算；2022年1月，医院实现省内门特成功结算；2022年2月，医院实现异地普门成功结算；2022年5月，医院实现异地生育门诊成功结算；2022年6月，医院实现异地生育住院成功结算；2022年10月，医院实现跨省门特成功结算。
（二）及时做好系统运营维护。
一是建立由信息科牵头的系统维护队伍。严格落实信息保密、系统安全、日志记录、维护流程管理、备份与恢复、安全接入控制等制度，定期组织升级系统软件和硬件资源、更新操作系统、数据库等工作。二是建立院内高效沟通机制。组建院内异地就医沟通群，确保患者的就医体验不受影响。三是制定落实应急方案。建立健全的应急响应流程，包括突发事件跟踪报告程序、应急响应步骤等，确保系统在发生异常情况时能够快速响应并采取措施。通过建立有效的系统治理机制，对医保信息系统的使用和管理进行规范化管理，将可能导致问题发生的风险降至最低。开展持续性漏洞扫描与修复，及时监测系统的运行状况并进行评估，不断优化系统以提高其安全性和稳定性。
（三）有效实现技术拓展应用。
一是积极拓展医保电子凭证应用场景。在医保结算方面, 使用电子凭证可以线上进行挂号预约和诊间支付，不需要实体卡即可完成门诊及住院的医保结算，使用电子凭证还可以查询医疗费用报销情况和报销金额等信息。二是深入开展“互联网+医疗”。对医疗卫生行业进行改革和创新，提高医务人员、患者等多方参与的医疗服务质量和效率。借助互联网技术，使得患者可以线上与医生沟通交流，解决看病难、看病贵的问题。通过网络视音频技术，为远程地区提供高水平的医疗服务。基于移动互联网平台，打造下单取药、挂号预约、医疗保险支付等一系列便捷、高效的移动医疗服务，使得医疗服务更加社会化和普惠化。
（四）大力推进“智慧医院”建设。
将推进“智慧医院”建设作为提高医疗服务安全性、便民性和效率的重要途径。一是加强信息化建设。加强医疗信息化管理，推进电子病历、医学影像、医药信息、智能结算等系统互联互通，如在医生工作站，患者就诊结束，医生可直接点击完成结算，大部分参保人都无需在窗口排队缴费，提高就诊效率和质量，真正实现“数据多跑路，患者少跑腿”，提升患者就医体验。二是加强智能设备应用。引入医疗智能机器人等智能医疗设备，提高医疗服务效率和用户体验。三是推进医疗资源整合。通过医联体、多点执业等措施，将不同医疗机构和专业医生连接起来，形成协作网络，提高医疗服务水平和可及性。四是加强医疗人才培养。通过加强医务人员科技知识培训，提高其信息化应用水平和智慧医疗服务能力等措施，让广大人民群众充分感受信息化、智能化变革下医院服务质量与内涵的提升。
三、加强业务培训，不断加强人才队伍建设
一是加强各科室部门负责任人培训。以完善分工合理、就医结算信息化等内容为重点，通过线下培训、线上视频等形式加强业务培训，确保团队协作沟通顺畅，提升异地就医结算办理的效率和质量。自2022年以来共组织全院工作人员线下医保培训6场，以科室为单位40余场，线上视频学习10余次，新入职工作人员培训4场，共涉及3千多人。二是加强系统运维人员培训。以安全风险、业务规则变化等内容为重点，通过线下检查、验证及宣讲等形式加强业务培训，确保医保信息数据不被泄露、及时更新和适应医保政策业务规则的调整和变化。自2022年以来共组织医保信息安全培训10余场，涉及3千多人次。三是加强前台工作人员培训。以系统操作培训、服务质量等内容为重点，通过线下实操、线下服务质量考核等形式加强业务培训，确保能够熟练掌握系统操作的技巧和流程，提高服务效率。自2022年以来共组织培训30余场，线下实操考核10余次，涉及工作人员500余人。异地就医直接结算政策实行的是就医地医保目录、参保地报销比例待遇政策，由于各地医保政策差异较大，每个地市都有自己的医保制度及政策，结算或经办没有一个统一的标准。对此医院将异地就医政策纳入了学习培训范围，确保医务人员要先于患者熟悉政策。同时，建立异地就医相关考核和考评机制，进一步提高团队的责任意识和工作积极性。
四、坚持以人为本，实施优质服务工程
（一）建章立制，优化经办流程。
根据医保部门下发的政策文件，深入研究，做好政策解读工作，提高政策敏锐度，在医院原有的《佛山复星禅诚医院医保管理制度汇编》中新增“异地就医医保管理制度章节”，建立统一的异地就医管理体系，明确人员职责、操作规范等方面的内容，同时加强对异地就医结算政策的了解和学习，自觉遵守有关法律法规。
（二）深入宣传，加大政策普及力度。
一是通过医院网站、公众号、小程序等途径，传播医保政策知识，发布异地就医转诊和备案“攻略”，满足来医院就诊患者的需求。医院在公众号发布宣传信息10余篇，相关视频2个，组织各大科室转发医保部门发布的异地就医“攻略”近万余人次，医院各大LED屏定期轮播异地就医相关内容。二是宣传引导培育良好氛围，向社会公布一些异地就医成功典型案例，结合实际普及异地就医知识，培养群众异地就医正确习惯和操作使用方法。三是线上推进医保专线服务，提高线上解答释疑、处理问题效率。
（三）压实责任，严格落实规范管理。
一是建立完善的协议制度。明确对于异地患者的服务、结算等问题情形下应尽的义务及责任。在回应患者咨询方面，医院实行“首问负责制”“一次性告知制”“服务承诺制”“责任追究制”等规章制度。二是加强政策解读及问题解决能力。医院工作人员秉承初心，绝不推诿。面对独自就医的老年人、产检的孕妇、参加透析的患者等群体常遇到的无法登记医保、无法结算等问题，及时回应就医患者诉求，替他们排忧解难。过程中进一步加深对异地就医政策的了解和掌握程度，提高医保基金使用率。
（四）美化环境，打造温馨服务窗口。
以患者安全保障为核心，不断强化医院文化内涵培训，从服务态度、服务质量、服务形象三方面入手，坚持开展病人满意度调查，积极打造服务亮点。一是建立健全强制性服务标准，使患者得到更优质更高效的医疗服务。二是进行环境美化，通过配备绿色植物等方式提升患者舒适度和信任感。三是确保良好的卫生环境。四是提供便利及时的候诊服务，为患者提供免费茶水、智能候诊系统、医院轮椅（助行车）出借等设施设备服务，缓解患者不便，尽量减少等待时间。五是在科室前台、收费窗口、服务岛等投放政策宣传物料，列出医保结算中的常见问题，张贴政策公告及院内办理流程，热情解答异地就医患者的疑惑，有效缩短参保人员业务办理时间，更好地服务于广大参保群众。上述措施落实有效提升患者对于就医体验的满意度，增强患者对于异地医疗服务的信心和认可感，进而改善就医工作人员的工作环境和状态，从而更好地完成医疗服务使命。
（五）跟进保障，有效形成工作闭环。
对于在办理医保手续方面存在困难的部分患者，实行“一对一”跟进保障。一是关注患者需求。倾听并了解患者需求和意见，采取切实有效措施减轻患者负担，提高患者满意度。二是积极宣传政策。通过宣传、咨询、讲解等形式，向患者介绍异地就医政策及有关的流程和要求。三是简化操作流程。为异地就医患者提供证明与报销单及相关申请材料的填写辅导，提升异地就医手续办理效率。四是加强人员培训。定期组织业务知识技能培训，确保工作人员熟悉异地就医相关政策规定和操作流程，促进异地就医服务的优质、高效和绿色发展。
【撰稿人：陈碧艳、唐梦妮】