佛山市顺德区第四人民医院(佛山市顺德区伍仲珮纪念医院)是顺德地区一所以精神医学为主的公立非营利性三级专科医院，是“国家记忆障碍防治中心建设单位”，医院精神科先后获评佛山市“十三五”和“十四五”高水平医学重点专科，老年科、心理科、精神医学科是顺德区首批重点专科。本院高度重视医保管理工作，成立以主要负责人牵头的院内医保综合管理团队，引入外部专家，提高本院医保运营科学性、规范性。通过分析本院医保运行情况和医学合理性，及时发现本院超支病组的费用异常点，调整本院费用结构。定期开展医保自查自纠工作，解读当年度最新的飞行检查审核案例，树立红线意识。实施成本核算，建立科室层级成本管控，为科室精细化运营管理提供支撑。

    一、实现病种智能分组，科学分析数据

    DRG病种分组是医保支付标准的重要参照，为实现对医保基金的精细化管理，本院基于医院患者病案数据，按照“医保政策+业务知识+信息逻辑规则”的分组逻辑，通过数字化手段对患者病案信息进行拆解，将拆解的诊断信息按照预设好的DRG病种分组逻辑进行分组，实现病例自动入组，并通过对病案信息的进一步挖掘，科学分析每个病组的就诊流程、费用构成等方面的信息，对临床路径中不合规的行为及时作出预警与提示，减少医保违规行为。

二、定期开展自查自纠，树立红线意识

    参考各级医保部分飞行检查工作方式方法，引入专业第三方团队，定期开展医保自查自纠工作。深入解读各级别医保局公示的负面清单及典型案例，结合《全国医疗服务价格规范》，对本院进行数据合规化验证与现场科室实地走访、调研、谈话等工作。基于本院精神类、老年康复类诊疗为主的特点，严格检查仪器设备使用方法、仪器设备保存方法、特殊人群诊疗过程合理性、规范性等。充分尊重患者隐私与特点，对本院各科室医护人员进行医保支付方式、医保监管方式方法的谈话问询，及时纠正错误认知，规范诊疗行为，树立红线意识。

三、提前限制开药时间，减少基金流失

    医院在信息系统增加规则，参保人特定门诊开药量原则上不超过一个月，可提前7日开药。一般情况下，参保人下次取药需在这个月的时间点之前的1至7日，一旦医师开具处方距离上次开药时间不够7日时，信息系统将告知医师，提醒该药品存在重复开药的情况，限制开具处方。这个规则可以让医师全面掌握患者历史就医记录，保证合理、安全用药，避免重复开药和超量用药，减少医药资源的浪费和医保基金的流失。

四、多种形式开展培训，普及医保知识

    在全院范围内定期组织医保知识学习活动，邀请医保专家对院内管理人员和临床科室开展针对性的培训，在全院范围内普及国家、省市医保飞检规则，加强医保政策学习。定期开展医保违规行为自查自纠活动，提升全院人员对医保政策和规则的理解运用能力，增强全院人员避免医保违规的意识。不定期组织与其他医院的交流访问，积极参加院外的学术交流会议和短期培训班，学习先进的医保管理经验，力求通过多种形式的培训学习方式，提升医院医保服务专业能力，全面了解和掌握医保知识。

五、搭建智能运营系统，规范医院管理

    医院与第三方机构合作搭建医院智能运营管理系统，系统涵盖运营指标管理、病种收支结余、医保收支结余、客户关系管理多个模块，具有指标动态监测、收支结余分析、病组分组管理、医保收支预测、患者画像分析等强大功能，助力医院精准把控医疗服务项目成本、优化临床路径、科学合理入组、医保基金监管与合理使用，实现精细化运营管理。